九江市职工医疗社会保险暂行规定

第一章　总　则

第一条　为适应建立社会主义市场经济体制的要求，保障职工的基本医疗，维护社会安定，促进经济的发展，根据国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》，结合我市实际情况，特制定本规定。

第二条　职工医疗社会保险实行社会统筹医疗基金与职工个人医疗帐户相结合，医疗保险费由单位和个人共同负担。

第三条　建立职工医疗社会保险制度的基本原则是：

(一)适应建立社会主义市场经济体制的要求，逐步使城镇职工都获得基本医疗保障，有利于减轻国家、企业、事业单位的社会负担，有利于整个社会保障制度的建立，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

(二)基本医疗保障水平和方式与本市的社会经济发展水平以及各方面的承受能力相适应，量力而行，以后随经济的发展逐步提高。

(三)公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。

(四)公费、劳保医疗制度改革同步进行，建立全市统一的职工医疗社会保险制度，统一保险费用的筹集方式和基本结构，全市统一筹集和管理医疗保险基金，但保险费的收付，分行政、事业和企业职工两块，分别分级单独核算。

(五)建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。

第二章　试行范围和对象

第四条　职工医疗社会保险实行属地管理原则。市、县(市、区)、庐山管理局属和驻市的中央部属、省属国家行政、事业单位，国有企业、军队所属企业、城镇集体企业和“三资”企业，均为九江市职工医疗社会保险施行范围。

上述范围内各用人单位的国家干部、固定工人、劳动合同制工人、临时工、“三资”企业中的中方职工(以下统称职工)、退(离)休人员和按国务院国发〔1978〕104号文件办理的退职人员(以下统称退休人员)、在乡村的二等乙级以上残废军人，均为职工医疗社会保险的对象。

第五条　浔阳区、庐山区范围内的市属、驻市中央部属、省属单位的职工医疗社会保险，由市医疗保险机构负责实施和管理。

第六条　按用人单位性质划分职工医疗社会保险管理范围，行政、事业单位由各级行政事业单位职工医疗保险机构管理，企业由各级社会保险事业管理局管理。

第七条　行政、事业单位非在编的临时工、农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中职工的医疗社会保险，可待条件具备后逐步实行。

第三章　职工医疗保险费的筹集

第八条　职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴纳的医疗保险费，为本单位上年度实发职工工资总额与退(离)休费总额之和的10%。今后根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。

职工个人的缴费，先从本人工资总额的1%起步，由用人单位从职工工资中代扣代缴。今后随经济发展和工资增加逐步提高。

为不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础上进行。

第九条　医疗保险费的来源：

(一)全额拨款的行政、事业单位和差额拨款的全民所有制的医院，按照单位的财政体制关系由现行资金供应渠道拨款。此项拨款纳入各单位的经费预算。

(二)差额拨款、自收自支的事业单位的医疗基金中开支。

(三)企业在职职工从职工福利费中开支，企业退(离)休人员在劳动保险费中开支。

(四)停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十条　破产企业在清算财产时，应交足在职职工当年和退(离)休人员以后10年的医疗保险费。

第十一条　各用人单位必须按本《规定》第八条所定的比例，按月缴纳医疗保险费，开户银行代为扣缴，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险机构按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金项下。

第十二条　用人单位必须把医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工的监督，使职工的基本医疗保障权利不受侵犯。

第四章　医疗保险基金的管理和使用

第十三条　建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的管理办法。

用人单位为职工缴纳的医疗保险费对45岁以上和45岁以下的职工按照不同比例与职工个人缴纳的医疗保险费一并记入个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳医疗保险费的其余部分作为社会统筹医疗基金，由医疗保险机构管理。

第十四条　用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户，实行专项储存。按其存期照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。医疗保险基金及其利息免征税费。

第十五条　个人医疗帐户的建立：

(一)建立职工个人台帐和带本人照片的医疗社会保险手册，由医疗保险机构负责管理，每年年终结算一次。

(二)职工就医，凭医疗社会保险手册到定点医院就诊、治疗。每次就诊、治疗费用，由定点医院在医疗社会保险手册上进行记载，并且采用记帐三联单，其中一联送达医疗保险机构结算。

(三)个人帐户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。职工工作变动，个人帐户随人转移。

第十六条　个人医疗帐户基金和社会统筹医疗基金的使用。

职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗帐户中支付;个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付，按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入的5%以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例：

超过本人年工资收入5%以上至5000元部分，个人负担15%;

超过5000元至10000元部分，个人负担9%;

超过10000元部分，个人负担2%。

第十七条　按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例在上述基础上适当提高。

第十八条　建立全市医疗统筹调剂基金。从全市的社会统筹医疗基金中提取5%的资金，建立全市医疗统筹调剂基金。此基金由市医疗保险机构统一管理，专户储存，在全市范围内调剂使用。

第十九条　经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用(办法另定)。

第二十条　职工患国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症以及行政事业单位职工因公负伤治疗所需医疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。

企业单位职工的工伤和生育，分别按工伤和生育社会保险办法处理。

　第二十一条　对特殊人员实行政策性照顾：

(一)老红军、二等乙级以上革命伤残军人、抗日时期参加革命的离休老干部、享受副地级以上待遇的离休老干部，个人不缴纳医疗保险费，其医疗费用先在个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，全额由社会统筹医疗基金支付，但必须严格按医疗社会保险各项管理制度办事。

(二)除本条一款规定以外的其他离休人员，个人也不缴纳医疗保险费，其医疗费用先在个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人需自付少量的医疗费。

(三)职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。退休人员的医疗费用首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人也要自付一定比例的医疗费用。其个人自付比例为在职职工个人自付比例的一半。随着职工在职时个人医疗帐户资金积累的增加，这种照顾将逐步减少和取消。

第二十二条　大专院校在校生(不含自费生)仍按原公费医疗管理办法执行，但个人也要负担10%的医疗费。

第二十三条　企业职工供养的直系亲属的医疗保障仍按现有规章执行。其医疗费用由各企业根据现行办法办理。

第二十四条　对于由于个人自付医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中给予适当补助。

第二十五条　职工医疗保险基金纳入财政预算管理，必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。要建立财务、会计、统计、审计等管理制度。各项开支要厉行节约、杜绝浪费。医疗保险机构管理费的提取比例不超过实际收取的社会统筹医疗基金的2%。

第五章　医疗管理

第二十六条　加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务，合理用药，合理检查，降低医疗费用。

第二十七条　实行定点医疗和定点购药，政府有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查。允许病人持处方到定点药店购药。

第二十八条　按照就近医疗的原则，以用人单位为整体，由单位申请，经医疗保险机构批准后确定定点医院，厂矿企业除本单位医疗机构外，还可选择1—2所定点医院。

第二十九条　职工就医时，定点医院必须复制一份处方和住院医嘱送达医疗保险机构备查。

第三十条　政府有关部门与医疗保险机构要制订和定期修订医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准，报省级物价部门审定;制订和定期修订医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准;制订医疗保险费用开支范围以及就诊转诊转院等制度(上述各项标准、具体办法另定)。

第三十一条　参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订上述三项定额标准，对定点医院进行定额管理。定额标准每年修订一次。医院的销售药品收入与医疗服务收入要分别管理，分别核算。

第三十二条　为明确责任、权利和义务，医疗保险机构应与定点医院及销售药品单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药、费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不负责支付。

第三十三条　参加医疗保险的用人单位应主动配合医疗保险机构做好医疗保险的管理工作，加强对本单位职工的宣传教育，落实专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，根据单位管理的效果，由医疗保险机构对单位实施奖惩。

第三十四条　

制定医疗保险奖惩办法，由医疗保险机构对定点医院执行医疗保险政策、医疗质量等情况进行检查考核。对违反医疗保险各项管理制度的单位和人员要追究其责任，对浪费严重、造成严重后果的定点医院要取消定点医院资格。

第三十五条　建立由政府的体改、财政、审计、物价、卫生、劳动、经委等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险基金的收支、管理及服务工作汇报并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险机构的资金收支情况进行审计。

第六章　附　则

第三十六条　实行政事分开。设立九江市职工医疗社会保险工作领导小组(下设办公室)，负责制订政策、制度、标准以及工作的综合协调：职工医疗保险资金的收、付和经办由行政事业单位职工医疗保险机构和社会保险事业管理局承担，以利于加强行政监督和社会监督，保证资金的合理使用。

第三十七条　由市行政事业单位职工医疗保险机构、市社会保险事业管理局按照本《规定》分别制定实施细则，经市政府批准后实施。

第三十八条　本规定由市人民政府组织实施，市职工医疗社会保险工作领导小组负责解释。

第三十九条　本规定自1994年12月1日起试行。