卫生医疗体制改革30年的基本经验

医改30年给我们提供了正反两方面的宝贵经验，笔者认为“看病难、看病贵”是一种社会现象，是各种矛盾在医疗环节上面的集中反映，认识和总结30年的经验不应着眼在具体环节上，而应立足全局，用发展的眼光，审视如何构建与社会主义市场经济相适应的卫生医疗体系，更多地从认识上找差距，树立正确的改革发展观，为下一步改革提供经验借鉴。

一、医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来制定相应的政策体系的问题

在计划经济体制下，只有国家和集体两种所有制形式存在，在“二全民”的所有制框架下利益主体是一致的，包括卫生医疗在内的所有经济活动在统一的计划下进行，完全靠政府管理和提供，这种形式暗含了公共卫生的要求，举国体制也使得公共卫生的成就异常显著。而在市场经济条件下，利益主体多元化，政府从大包大揽的管理方式中退出，同时由于不熟悉卫生和医疗服务的特殊规律，以至于政府责任缺位，公共产品和公共服务提供不足。卫生具有纯公共产品的性质，而医疗带有准公共产品的性质，所以在政府干预不足的条件下，就自然形成了公共卫生提供不够，而医疗则畸形发展的局面。现在的卫生医疗体制改革，说到底是政府如何提供公共产品和公共服务的问题，是如何对卫生资源系统进行规制和管理的问题，它直接关系“服务型政府”的塑造，以及对“非政府机构”和“非营利机构”这类社会组织进行制度性安排，是一项全新的社会组织再造工程。所以说从根本上解决卫生医疗服务问题，就是解决政府提供公共产品和公共服务的问题。

二、发展与社会需求相适应的医疗服务组织，建立适应第三部门成长的法律体系和社会环境，是卫生医疗体制改革必须解决的难点问题

发达的市场经济国家经验表明，非营利组织在社会经济中扮演着至关重要的角色，很多医疗机构是按照非营利机构的模式进行组织和运作的。深化对非营利组织的认识是建设市场经济体系过程中需要解决的问题，也是卫生医疗体制改革必须解决的难点问题。

关于非营利组织公认的基本特征有三：一是非营利性。非营利性是非营利组织与企业之间最为本质的区别。非营利性并不代表非营利组织不能盈利，而是代表非营利组织不能将盈利作为投资方的分红，也不能作为机构成员的提款机，当然其盈利可以用于自身组织的壮大和发展，而要做到这一点，其保证在于账目公开和接受监督。不同于商业组织为了在竞争性市场中获取优势而拥有部分商业上的机密，非营利组织的竞争性不强，其资金来源主要为社会募集或捐赠所得。为了确保资金用于最需要的地方，非营利组织有必要公开本机构的资金运用状况和活动状况，并接收政府、舆论以及公众的监督。二是公益性，即非营利组织的真正目的在于向社会提供更多廉价的或者无须付费的产品以提高社会成员的福利水平。三是非政府性，即非营利组织与政府之间不存在隶属关系。这主要表现在，非营利组织在经营活动上保持独立性，其本不受政府直接管理，而是由出资人和利益相关者成立社会化的民主管理机构，其人员与企业的雇用模式类似而不受政府委派，其经费基本来自社会募捐而不受政府财政制约，其资源基本上从市场采购而不受政府分配。这样一来，非营利组织与营利性组织差异并不太大，也可以成为市场竞争的一员。

目前我国对非营利组织的管理有待深入，对非营利组织的财务监督、行动监督等监督内容和监督渠道有待疏通，对非营利组织的筹资方式管理，以及相应的遗产税、捐赠税的管理有待研究解决，医疗服务机构与政府的关系过于密切，这阻碍了我国公立医疗机构向非营利组织的转变，因此要为卫生医疗体制改革和发展创造适宜的社会法律环境。

三、医改也是一个“公私兼顾”的问题，非公有医院发展没有形成气候，公有医院改革也就没有出路好走

医疗体系中国有医院、非国有医院并存是未来改革的必然方向。就我国医疗体系的现有状况而言，医疗资源总量中国有医疗机构占据绝大多数，私营医院基本上没有与公立医院在同一平台竞争的实力，竞争没有真正形成。医疗领域内要素市场没有建立，医疗服务人员的劳动力市场尚未形成，人员难以流动，医疗系统职业管理人员和队伍也没有形成。在这种状况下，将国有医院简单改制为非国有，容易沿袭以往的弊端，或者使管理水平和效率更加降低，很难达到改革的目的。因此，促进非国有医院发展，也应是医疗机构改革的重要内容。医院改革应“两条腿”走路，一方面要进行公立医院改革，另一方面必须加快发展非公有医疗机构，规范和促进医疗服务市场、医务人才市场、医院管理人才职业化的发展，以此推动医院管理整体水平的提高，促进医院管理人才成长。

四、卫生医疗机构作为事业单位自身也应改革，否则难以实施各种医改政策

经济体制改革以来，改革主要是针对国有企业部门，国有事业单位基本上沿袭了计划经济时期的管理体制，事业单位体制改革的滞后成为阻碍卫生医疗机构体制改革的重要因素，如果不能破除卫生医疗机构的传统事业单位管理框架，改革将步履维艰。原有事业单位管理体制的弊端主要体现在三个方面：一是事业单位的人事体制改革滞后。现有国有卫生医疗机构的大部分医务人员属于事业单位编制中的职工，只要职工进入单位编制序列就不存在失业问题。这种僵化的人事管理体制，不仅不利于医务人员劳动力市场的形成，也抵减了医务人员的工作效率。二是事业单位的社会化改革滞后。长期以来，事业单位一直按照行政级别与政府部门套级，医务人员的职务、职称与干部级别具有关联性。这一方面容易形成医务人员的官僚化倾向，同时使民营医院医务人员的任职资格的认证产生困难。医务人员的资格的认证应该是社会性的，不应与医疗机构的所有制形式相联系。因而需要实现事业单位的社会化，取消事业单位的行政级别。三是事业单位的分配体制改革滞后。现有事业单位的分配体制与计划经济时期并没有太多变化，仍旧按照岗位、职称、工龄编制薪酬方案。这种薪酬设计方案对医务人员的激励是有偏向的，更易于使医务人员倾向于职称、岗位的升迁，同时对医务人员的约束不足。因此改革事业单位的分配体制也势在必行。我们认为，事业单位管理体制改革应先行或者同步于卫生医疗机构的改革。只有实现了事业单位的社会化管理以及人事及分配制度的改革，卫生医疗体系的改革才能够走的更远。

摘自《发展和改革蓝皮书》

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