开创医疗工伤生育保险事业新局面——劳动保障部副部长王东进在全国医疗保险工作座谈会上的讲话

 一、五年来的基本经验

医疗保险改革是国务院在1998年初确定的本届政府五项重点改革之一。五年来我们按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)要求,以“三个代表”的重要思想为指导,坚持“三改并举”的方针,协调各方、分类指导、坚韧不拔、扎实工作,在全国范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度,取得了这项重大改革的阶段性成果。其主要标志有：

一是基本医疗保险制度的政策体系基本形成。以国务院《决定》为核心，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。其主要内容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与补充保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管理办法等。这些政策的制定出台和贯彻实施，基本实现了城镇职工医疗保险制度的创新和机制转换。这是制度安排和深化改革的具体的质的体现。

二是统一的医疗保障管理系统基本建立。初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。这是制度稳健运行、可持续发展的组织保证和载体。

三是医疗保险制度实施运行基本平稳。新的医疗保险制度是在绝大多数城镇顺利启动实施，覆盖到各类用人单位和参保人员，到目前为止，所有统筹地区都做到了基金收支平衡，统筹基金和个人帐户双结余，各方面反映基本满意。这是稳健运行和可持续发展的信心所在。

四是医疗保险机制作用基本发挥。通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员基本医疗需求，医疗资源浪费严重和医疗费用不合理增长得到有效遏制，参保人员不合理的费用负担有所减轻。这是改革的出发点和落脚点，也是检验改革成败的标志。

　医疗保险制度的顺利推进和平稳运行,对社会经济发展产生了积极的影响：

一是为促进国企改革和维护社会稳定发挥了作用。医疗保险制度改革的五年，也是中央实施跨世纪发展战略的关键五年。基本医疗保险制度推进到几乎所有城市，政策覆盖所有的用人单位和职工，反映了党和政府对职工医疗保障问题的高度重视，为国企改革创造了制度政策上的条件。9400万人参保基本医疗保险，对保证他们的基本医疗和稳定社会发挥了重要作用。在这些参保人员中，近65%是企业职工和退休人员,许多是过去保障水平较低甚至已经不能支付医疗费用的困难企事业单位的职工和退休人员。这部分人更能感受改革给他们带来的实惠。稳定了这部分人,就稳定了正处在国企改革和结构调整主战场的产业工人,对未参保职工来说也起到了很好的示范和导向作用。

二是为加快和完善社会保障体系建设做出了贡献。社会保障体系是市场经济体制的重要支柱，而医疗保障又是社会保障体系中的基本组成部分。医疗保险制度改革的成功启动和平稳运行,破解了社会保障体系建设中最复杂最困难的问题,为今后加快推进和完善社会保障体系建设奠定了良好的基础。

三是促进了参保人员就医方式和医疗消费观念的深刻变化。参保人员从没有象现在这样拥有更多的就医选择权、政策知情权，同时也要承担费用责任。许多参保人员讲，过去到哪看病由不得自己，现在虽然分担费用了，但看病有了选医院和医生的权利、了解政策和花费的权利，自己既能治好病又不乱花钱。参保人员消费意识、费用意识、自我保障意识的增强，既促进了医患制约机制的形成，也有利于医疗保险政策和管理措施的落实。

四是推动了医药服务的竞争和健康发展。医疗保险定点管理和医疗服务各项管理措施，对医疗机构不仅产生了压力，更成为推进内部改革，提供更好服务的动力。越来越多的医疗机构和药店争取医疗保险定点，不同级别医疗机构推出了各类特色服务，一些医疗机构加强服务价格和服务质量管理，以吸引患者就医。很多地方“平价药房”公开宣传大幅度降价。“三改并举”的认同度越来越高并初步形成良好态势，也将在更深层面推动医疗保障机制的完善和医疗服务的公平竞争与健康发展。

五是抑制了不合理医疗费用增长。据1998年第二次国家卫生服务调查，改革前公费、劳保医疗人群次均住院医疗费用分别为5095元和4424元，而改革后根据社保中心在17个城市监测数据显示，基本医疗保险次均住院费用为4990元。改革前后水平相当，但公平度提高，一部分人的浪费得到了控制，改革前保障不足的人群提高了保障水平。据大庆等城市的调查，改革后在住院率总体下降的同时，职工患病未住院率下降幅度更大。说明不该住院而住院的人大大减少，而需要住院的则得到了及时治疗。据统计,1990-1998年卫生系统综合医院次均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%,2001年分别降低为9%和5%。改革前,次均门诊和住院药费年增长率分别为24.5%和22%,2001年分别下降为5%和4%。 如果仅从增量控制对资金使用效率的提高看，目前医疗保险基金全年收入近600亿元，按照改革前年增长20%多的速度每年要新增120多亿元，增速每降低1个百分点，每年可少开支6亿元。增速降低10个百分点，就是60亿元，五年就是300亿。这种资金使用效率作用不可低估，是将浪费的资金真正用于保障，体现了实实在在的制度效率、机制效率和管理效率。

回顾这五年的改革历程，之所以能顺利推进改革，之所以能取得这些成绩，基本经验,可以概括为“六个坚持”：

一是坚持“三个代表”重要思想,不断增强改革的坚定性和自觉性。各级党委、政府领导高度重视医疗保险工作，始终用“三个代表”的重要思想统一各方面的认识，加强领导和部门协调。面对改革所遇到的复杂局面和各种困难，各级劳动保障部门将推进医疗保险制度改革作为贯彻“三个代表”重要思想的具体体现，牢记为人民服务宗旨，坚定推进改革的决心和信心，积极稳妥地处理好改革发展稳定的关系，精心细致做好各项工作，推动了医疗保险制度改革的顺利实施和稳健运行，以改革的实际成果使人民群众感受到了党和政府的关怀。

二是坚持中央确定原则、地方分散决策的方针,因地制宜地探索推进改革的实现途径和具体办法。这是实事求是，一切从实际出发的思想路线在医疗保险制度改革中的具体体现，是顺利推进改革的关键所在，是原则性与灵活性的有机统一。国务院《决定》既明确了医疗保险制度改革在基本思路、制度框架、管理体制、基本政策上的统一，也给予地方探索的空间，确保了医疗保险制度改革按照中央总体部署和要求，在全国顺利组织实施。各地根据《决定》确定的基本制度框架和基本原则及政策要求，制定了符合当地实际的改革方案，因地制宜地开展工作。不同地区在许多具体措施上进行了有益的探索和创新。如探索低标准缴费，先建统筹的办法，解决职工大病医疗问题；针对部分中央行业的特殊情况，采取属地参保，委托管理办法，吸纳中央行业参保；探索总额预付下的多种方式相结合的费用结算办法；将定点管理办法细化到执业医师等。这些探索既符合改革的原则要求，又切合当地实际，保证了改革健康有序、扎实有效地推进。

三是坚持国务院《决定》明确的目标任务,精心组织,狠抓落实。在改革的基本方针和推进方式上，坚持用《决定》精神统领医疗保险制度改革全过程，把改革的总体目标和阶段目标有机地结合起来，坚定不移地按照“建立健全政策体系，积极推进组织实施，强化完善基础管理”的“三步走”战略，狠抓落实。在组织实施中，围绕大局定任务，根据形势谋思路，找准问题抓重点，按照目标抓督查。强调目标管理责任到人，具体措施落实到事。在工作方针上，抓重点，攻难点，分类指导。针对不同地区、不同行业、不同人群以及各项工作特点，逐级建立部、省、市重点联系城市和重点联系工作，既积极又稳妥，既指导又督查，共同攻坚克难，一环扣一环，一步一个脚印，一年一个台阶地推进改革。

四是坚持深入实际,研究新情况,解决新问题,总结新经验。在制定改革政策到组织实施的各个阶段，我们始终强调坚持深入基层第一线调研。在广泛深入的调研中，各地同志不回避矛盾，不畏惧困难，本着求真务实、开拓进取的精神，既总结经验，又帮助指导解决重点难点问题，使制定的改革方案、政策措施既符合中央的原则精神，又符合各地的实际，把改革的力度、各地经济社会的承受程度有机地统一起来，使改革不断实现新突破，取得新进展。

五是坚持主动协调配合,凝聚共同推进改革的合力。医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程，不可能单兵突进，离不开各有关部门的协调合作，离不开广大职工的理解和支持。几年来，各级劳动保障部门主动向各级党委、政府、人大、政协汇报工作，主动和财政、卫生、药品监督管理等各部门协调，始终将社会宣传、部门协调贯穿于改革各个阶段和各项业务活动的始终，从而逐步形成了各级党委政府坚强领导，有关部门大力支持，广大群众普遍理解的改革合力。

六是坚持抓干部队伍建设,不断提高管理服务水平。医疗保险制度改革成败的关键是管理，管理的关键是人，是队伍。五年来边推进边改革边组建队伍，边培训边锻炼，边摸索边总结经验，在人少事多，任务重情况复杂的工作中，磨炼了意志，增强了才干，树立了作风，增进了团结，形成了一支思想过硬、作风顽强、特别能战斗的干部队伍。通过抓工作带出队伍，抓培训提高素质，抓管理树立作风，为医疗保险制度改革的顺利推进提供了坚强的组织保证。

二、当前形势和今年的工作任务

从医疗保险制度考虑主要有三个方面：一是在总体目标上，到2020年使所有城镇居民都能够享有基本的医疗保障；二是在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；三是在工作安排上，充分考虑我国总体经济发展水平、不同地区差距及不同人群特点，分阶段、有步骤、有重点的梯次推进。今后一个时期，要在重点建设医疗保险制度的同时，加快工伤、生育保险制度建设逐步将所有城镇从业人员纳入保障范围。

当前推进三项保险制度建设有各级领导的高度重视，有各有关部门和广大人民群众的理解支持，有我们五年来扎实工作的基础和勤奋工作的干部队伍，推进三项保险制度建设总体形势是十分有利的。但同时也应该看到，我们目前的工作与形势发展和中央要求及广大民群众的愿望还有差距，还面临新的矛盾和困难。从当前看，三项保险的覆盖面还比较窄，基础管理还亟待加强。从长远看，伴随城镇化、人口老龄化、就业形式多样化等趋势，将面临两个主要矛盾和三个突出困难。两个主要矛盾是：有限的保障能力与日益增长的消费需求的矛盾；医疗费用控制与医疗服务利益驱动的矛盾。三个突出的困难是：困难人群保障资金筹集困难；基金平衡和医疗服务管理的难度加大；管理机构人少事多，工作任务繁重。对这些矛盾和困难，我们既要有清醒的认识，更要有坚定的信心。只要我们按照十六大精神，充分利用各方面有利条件，在新的发展形势下，研究新思路、新举措，扎实做好当前工作，力争在每一阶段都有新突破，就能够不断开创事业发展的新局面。

今年三项保险工作的主要任务是,按照中央经济工作会议加快推进和完善社会保障体系的要求及全国劳动保障工作会议的部署,以“三个代表”重要思想为指导,与时俱进,开拓创新,进一步扩大覆盖范围,完善有关政策,强化管理服务,实现医疗保险参保人员突破1亿大关,工伤保险实现大的发展,生育保险协同推进。 

关于医疗保险工作。总的工作思路和要求是：围绕一个目标,做好三方面工作,推进四化建设,提高两个能力。也就是围绕年底实现参保人数突破1 亿人的目标,统筹做好扩大范围、完善政策和强化管理三方面工作,通过探索保障方式多样化解决不同人群医疗保障问题,通过探索医疗服务项目管理标准化增强管理的科学性,通过推进业务经办流程规范化提高管理服务效率,通过管理干部专业化培训提升专业管理水平,由此,整体提高医疗保障能力和管理服务能力。确定上述总体思路，是立足当前，着眼长远，从完成今年工作的任务要求和长远制度建设要求出发的。实现突破1个亿的覆盖目标是今年医疗保险制度改革的一个基本出发点,提高整体保障能力和管理服务水平是实现医疗保险稳健运行和可持续发展的根本落脚点。 要既完成当前任务又为今后稳健运行、持续发展打好基础，就要在着力做好扩大覆盖范围、完善政策和强化管理三方面工作的同时，把工作重心下移、落实到“四化建设”的基本层面。重点要做好几项主要工作：

(一)继续狠抓扩面

具体要求是，大中城市参保率都要达到60%以上，其中直辖市和省会城市要达到70%以上；其他城市要在去年参保人数的基础上有所增加，参保率都要达到50%以上。

(二)着力探索解决困难人群医疗保障的有效途径

解决困难人群的医疗保障要解决两个重点问题：一是解决的重点人群是国有企业的困难职工、退休人员和下岗人员。今年，各地对凡是有缴费能力或能够筹集到资金的这部分人员，都要尽可能把他们纳入到基本医疗保险制度中来。二是对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，重点是建立社会医疗救助制度。今年各省区市要对建立社会医疗救助制度作出安排，通过加强政府部门间的协调配合，尽快出台办法，明确资金解决办法、救助范围、救助方式和管理办法，推动各地社会医疗救助制度的建立。

(三)积极推动灵活就业人员医疗保障制度建设

研究这部分人员的医疗保障方式，要在制度安排和管理方式上有所创新，与时俱进。各地要制定具体办法，认真落实，并切实做好管理服务工作，力争今年在积极推动灵活就业人员参保方面取得突破性进展。

(四)建立健全多层次医疗保障体系

建立健全多层次医疗保障体系，并规范各项目间的制度衔接、政策衔接和管理衔接，仍是今年一项重要工作。一是抓紧落实国务院《决定》规定的补充保障项目。今年公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助，要在所有统筹地区实施。要积极推动企业补充医疗保险制度的建立，并探索、规范其管理办法。对国有大中型企业和经济效益好的其他企业要加强指导，帮助其建立企业补充医疗保险制度。二是积极探索适合不同人员特点的多种保障方式，并保持医疗保险基本制度框架、政策和管理办法的有机统一与衔接。三是规定各补充医疗保障项目名称、功能、政策和管理办法，与基本医疗保险制度有机衔接，发挥各自作用。

(五)全面落实和细化“ 三二一”医疗保险管理措施，探索医疗服务目标准化管理

管理是医疗保险制度建设的永恒主题，是改革成败的关键。“三二一”管理措施（即基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录，定点医疗机构和药店两个定点，医疗保险费用结算办法），是实现基本保障和基金平衡的重要手段，是医疗保险管理的核心措施。

从各地情况看，今年全面落实“三二一”管理措施，重点要在以下几个关键环节做细化文章：一是抓住定点环节，细化协议。二是抓住诊和用药环节，细化医疗服务项目管理措施。三是抓住结算环节，细化考核办法。

(六)切实加强基金管理

如何管好基金，关键是收得上，管得住，用得好。一是要加强基金征缴基数稽核和逐户按率征收，实现基金足额征缴，保证基金到位率在90%以上。二是要按制度规定及时按项目分别建帐入户，专款专用，严禁挤占挪用。三是要加强基金支出管理，按政策规定和管理措施要求，严格审核基金支付范围内的各项医疗费用支出，对按规定由基金支付的费用要及时结算，足额支付。对违规费用应坚持拒付。

(七)规范业务经办流程

从当前经办管理的现实基础出发，要着力在“规范程序、简化手续、周到服务”上下功夫。一是要牢固树立“管理即服务”的理念，在业务经办的各个环节，从系统程序设计到窗口服务，都要尽可能为参保单位、参保人员和定点医疗机构等服务对象，特别是为参保患者着想，提供简捷、方便、高效、周到的服务。二是要处理好内部运行机制和对外窗口服务的关系，内部运行机制及程序设计要严谨、规范、运行有序，对外窗口服务要简便、高效、热情周到。功夫要下在里边，效率才能体现在外边。要从优化管理中要效率，从效率中体现服务。三是要重点推进就医和结算两个环节的管理规范化。四是要明确岗位职责，建立严格的考核制度。在对外服务窗口岗位，要大力推行“首问负责制”，为服务对象提供“一站式服务”。

(八)健全和完善信息网络服务功能

信息网络一定要讲究实在管用，真正发挥日常经办、协助监管、帮助决策三种基本功能。一是发挥系统日常业务经办功能。二是发挥系统程序实施过程监控的功能。三是能够提供完整数据并进行运行分析、制度评估和决策参考的功能。

关于工伤保险工作。总的要求是,围绕全面建立工伤保险制度，加快两个建设，实现三个提高，建立一个体系。也就是加快推进工伤保险制度建设和工伤保险组织机构建设;提高工伤保险的参保率、工伤保险管理人员的政策水平和服务意识;建立以《工伤保险条例》为主体的工伤保险配套政策体系并推动组织实施,力争工伤保险取得较大的发展。 

今年的工作主要抓两项：一是已经实施工伤保险的地区，要继续按照政策规定做好日常工作，严格工伤认定和伤残鉴定，规范待遇项目，保险合理支付。二是提前做好《工伤保险条例》实施前的准备工作。

关于生育保险工作。总的要求是,抓住医疗保险全面推进的有利时机，按照“政策先行,协同推进”的工作思路,积极推动生育保险工作。

所谓“政策先行”，就是还没有出台政策的，要在年内出台生育保险政策,并组织实施。已经开展生育保险的地区，要进一步规范待遇保障标准，认真总结、检查生育保险基金管理、待遇保障、社会服务等方面的问题和漏洞，规范管理，提高服务水平。

所谓“协同推进”，就要分析生育保险与医疗保险在管理上的内在联系,相互借力,探索与医疗保险信息系统相连结的管理办法,与医疗保险制度改革同步推进，实行“三统三分”：即在同一参保范围的单位和人群，实行统一缴费，统一参保，与医疗保险定点医疗机构管理、医疗服务管理和费用结算管理等实行统一管理；两项保险的费率分别确定，基金分别列帐，待遇按规定分别支付。